Вспомогательные методы исследования, применяемые в диагностике заболеваний пародонта

Предложено большое число разнообразных вспомогательных методов диагностики заболеваний пародонта. Они в основном направлены на определение функционального состояния организма больных и помогают наметить путь рациональной терапии. В диагностике форм и стадий патологии пародонта эти методы играют второстепенную роль. Многолетний опыт наблюдения за больными позволяет нам рекомендовать в практику массовой амбулаторной работы лишь некоторые из предложенных методов, обладающие наибольшей информативностью.

К этим методам относятся:

• пробы Шиллера Писарева,
• Парма, Kotzschke,
• Мак-Клюра Олдрича,
• Кавецкого Базарновой,
• Роттера,
• определение проницаемости кровеносных сосудов по В. И. Кулаженко, э
• лектровозбудимости пульпы зубов по Л. Р. Рубину.

При диагностике заболеваний пародонта в пародонтологических отделениях и клинических учреждениях в число этих тестов целесообразно включить полярографическое (А. И. Матвеева, 1969) и реографическое (А. А. Про-хончуков с соавт., 1971) исследования тканей пародонта.

Две последние методики требуют специального оснащения и освоения методик исследования, что вряд ли возможно в массовой амбулаторной практике. Вместе с тем эти методы отличаются особой точностью и информативностью, они позволяют уточнить характер патологического процесса в тканях пародонта и наметить пути его патогенетической терапии.

Проба Шиллера Писарева основана на прижизненной окраске гликогена эпителия десны раствором следующей прописи: йодистый калий 2,0, кристаллический йод 1,0, дистиллированная вода 40, 0. Йод обладает способностью избирательного окрашивания ткани, содержащей полисахариды, в частности гликоген.

В очагах воспаления содержание гликогена оказывается высоким, вследствие чего
они окрашиваются в коричневый цвет с синеватым оттенком. Участки десны, свободные от воспаления, при смазывании этим раствором окрашиваются в желтый цвет. Следовательно,
описанная проба позволяет выявить участки скрытого воспаления в слизистой десны и нередко помогает в диагностике заболевания.

Проба Kotzschke (1968) позволяет отличить экссудат из патологического десневого кармана от пищевого детрита, смешанного с муцином, нередко выполняющего физиологические десневые карманы. Проба основана на различии в окраске гнойного экссудата и пищевого детрита. Для ее проведения используется смесь, состоящая из бензидина 0,5, полиэтиленгликоля 10,0 и уксусной кислоты в разведении 1:1000 15,0. Одна капля этой смеси вместе с каплей 3%-ной перекиси водорода вводится на турунде в карман. В зависимости от состава экссудата турунда окрашивается в голубой, голубовато-зеленый или зеленый цвет. Чем больше примесь гноя, тем окраска получается более интенсивной. При отсутствии отделяемого из кармана цвет турунды не изменяется по сравнению с первоначальным.

Для уточнения вопроса о наличии патологического десневого кармана может быть использована проба Парма (1960). Для ее проведения используется следующая смесь: 5 мл 40% -ного раствора формалина, 20 мл глицерина, 100 мл дистиллированной воды. Смесь вводится в карман на турунде или с помощью шприца. Если больной ощущает при этом сильную кратковременную боль, то
это указывает на наличие патологических десневых карманов.

Проба Мак-Клюра Олдрича (1923) носит название вол-дырной. Она позволяет определить проницаемость соединительной ткани, ее склонность к отекам. Проба заключается во введении под
слизистую нижней губы 0,1 мл физиологического раствора. В норме после введения раствора образуется маленький пузырек, который не рассасывается в течение 30 минут. Если ткань губы
обладает повышенной гидрофильностью, то склонность к рассасыванию волдыря усиливается.

Рассасывание пузырька происходит в более короткий период. Это свидетельствует о нарушении тканевой проницаемости за счет изменения осмотического и онкоти-ческого давления в соединительной ткани и сосудистом русле. Последнее косвенно указывает на воспаление и
трофические нарушения в тканях полости рта.

Проба Кавецкого Базарновой позволяет составить представление о функциональной активности соединительной ткани по способности ее клеточных элементов к фагоцитозу. Для ее постановки используется 0,1%-ный раствор трипановой сини, который вводится в толщу слизистой нижней губы в количестве 0,1 мл. При этом образуется небольшой волдырек синего цвета.

Измеряют его диаметр сразу после введения раствора и через 3 часа. Если размер пятна увеличивается за этот срок вдвое или более, это указывает на достаточно высокую степень функциональной активности соединительной ткани. Если размеры синего пятна мало изменяются в диаметре, то это указывает на угнетение активности соединительной ткани. Авторами метода
разработана специальная формула для выведения коэффициента функциональной активности соединительной ткани:

• R₁ радиус пятна сразу после введения препарата.
• R₂ радиус пятна через 3 часа после введения препарата.

Например, после введения препарата радиус пятна составил0,5 см, через 3 часа —1,25 см.

Опытным путем установлено, что если показатель превышает цифру 7, то это указывает на повышенную функциональную активность соединительной ткани. Если он ниже 5, то это характеризует угнетенную функциональную активность соединительной ткани. Следовательно, в
разобранном конкретном случае функцию соединительной ткани испытуемого лица можно трактовать как нормальную.

Проба Роттера (1937) основана на определении насыщенности тканей аскорбиновой кислотой, что также косвенно указывает на степень функциональной активности ткани. При дистрофических процессах насыщенность тканей аскорбиновой кислотой резко снижается. Для проведения пробы можно воспользоваться классическим способом Роттера либо ее внутриротовой модификацией, предложенной Giza с соавт. (1965).

В обоих случаях используют стерильный 0,1%-ный раствор дихлорфенолиндофе-нола (краску Тильманса). Краска в количестве 0,1 мл вводится внутрикожно в область предплечья. При нормальном содержании в тканях аскорбиновой кислоты синее пятно обесцвечивается через 10-15 минут. При пониженном содержании витамина обесцвечивание пятна наступает медленнее. При проведении языковой пробы такой же раствор красителя в том же количестве наносят на
предварительно осушенную спинку языка. Если обесцвечивание раствора происходит за 20 30 секунд, насыщенность тканей аскорбиновой кислотой считают удовлетворительной. Более медленное обесцвечивание указывает на обеднение тканей полости рта аскорбиновой кислотой.
Проба Кулаженко (1960) основана на определении проницаемости кровеносных сосудов и устойчивости капилляров десны к дозированному вакууму. Для ее проведения можно
использовать серийно выпускаемый промышленностью аппарат Кулаженко. Посредством
наложения наконечника этого аппарата на десну и снижения давления до 2040
ммртутного столба получают гематому. И по времени образования гематомы судят
об устойчивости капилляров и проницаемости кровеносных сосудов слизистой полости рта. Время образования гематомы в норме в области фронтальных зубов равно 50 70 секундам, в области
премоляров -70-90 секундам, моляров нижней челюсти 80 100 секундам, моляров верхней челюсти 80 90 секундам.

При различных формах патологии пародонта время образования гематомы уменьшается в 5 12 раз соответственно у каждой группы зубов.

Л. Р. Рубин (1967) предложил для диагностики начальных стадий патологии пародонта
электрометрический метод, основанный на определении электровозбудимости пульпы зубов. На основании многочисленных клинических наблюдений автор установил, что при патологии
пародонта, даже в начальных ее стадиях, порог электровозбудимости пульпы
значительно угнетается. Это позволило автору предложить исследование электровозбудимости
пульпы зубов в целях диагностики заболеваний пародонта.

В учебных руководствах по терапевтической стоматологии и монографиях, посвященных заболеваниям пародонта, описываются также методы стоматоскопии, капилляроскопии, гистаминовая проба и ряд других функциональных методов исследования. Одни из них требуют специального оснащения, другие мало специфичны, поэтому они не нашли широкого применения. Как показывает опыт руководимой нами клиники, вполне удовлетворительное впечатление о функциональном состоянии тканей пародонта можно составить при использовании описанных выше диагностических тестов.

В крупных стоматологических учреждениях страны, хорошо оснащенных аппаратурой, где имеются
подготовленные для электрофизиологических исследований кадры, в целях диагностики заболеваний пародонта получили распространение методы реоплетизмографии и полярографии. Подробно эти методы изложены в монографии А. А. Прохончукова, Н. К. Логиновой и Н. А. Жижиной «Функциональная диагностика в стоматологической практике» (1980), поэтому мы ограничимся лишь краткой характеристикой.

Впервые полярографический метод предложен Geirowski в1922 г. В1965 г. он модифицирован Geirowski и Kut применительно к задачам биологии и медицины. Ими же предложен специальный прибор полярограф для автоматической регистрации получаемых показателей. В нашей стране в стоматологическую практику метод внедрен А. И. Матвеевой (1969). Он основан на определении уровня напряжения кислорода в десне, динамике его изменения при функциональных пробах у лиц с интактным пародонтом и при различных формах и стадиях заболевания. С помощью метода полярографии можно определить не только насыщенность тканей кислородом, но и выявить степень поступления кислорода в ткани, его утилизацию и вывод из ткани продуктов распада кислорода. Полученные результаты отображаются графически на кривых, носящих название полярограммы.

При расшифровке поляро-граммы определяют следующие показатели:

• 1) исходный уровень кислорода в ткани,
• 2) время от начала вдыхания кислорода до начала насыщения им тканей (1-й латентный период),
• 3) скорость усвоения кислорода тканью,
• 4) максимальный уровень насыщения ткани кислородом,
• 5) время начала распада кислорода (2-й латентный период),
• 6) уровень остаточногокислорода в ткани.

Метод полярографии позволяет определить насыщенность тканей пародонта кислородом в зависимости от стадии и характера патологического процесса в пародонте. По динамике содержания кислорода в десне при проведении функциональных проб можно судить о двух важнейших процессах тканевого дыхания: доставке кислорода в исследуемый участок ткани и о характере его потребления
этой тканью. В этой связи метод может быть использован не только для уточнения диагноза, но и для
контроля за эффективностью применения того или иного лечебного комплекса.

Не менее перспективен для стоматологической практики, особенно при диагностике заболеваний пародонта, метод реографии. Реография (синонимы реоплетизмография, электроплетизмография,
импедансная плетизмография) представляет собой бескровный функциональный метод исследования кровоснабжения тканей организма, основанный на регистрации электрического сопротивления тканей при прохождении через них тока высокой частоты. Сопротивление тканей электрическому току связано с изменениями кровенаполнения в зависимости от фаз сердечного цикла (при систоле он уменьшается, при диастоле возрастает) и скорости кровотока. Возможности реографии в стоматологии далеко не исчерпываются лишь диагностикой как таковой, а позволяют получить целый комплекс информации, обеспечивающий раннюю диагностику, патогенетическую терапию, прогноз заболевания, его течение, исход и объективный контроль ближайших и отдаленных результатов лечения.

Отличительными особенностями реоплетизмографии в стоматологии являются:

1. использование современной электронной аппаратуры (реоплетизмограф РПГ-2-02, электрокардиограф типа «Элкар» с объективной регистрацией реограммы), математическая расшифровка которой с применением целого ряда индексов дает возможность получить обширную информацию о функциональном состоянии исследуемой ткани;
2. определение полноценности или недостаточности функции ткани;
3. объективное представление о степени поражения при потере функциональной способности ткани;
4. применение функциональных проб, позволяющих
   определить работоспособность органа или ткани при повышенных функциональных требованиях; 5) возможность дифференцировать функциональные нарушения органа или ткани от органических, а последние обратимые от необратимых;
5. озможность определить прогноз заболевания, его дальнейшее течение и исход;
6. определить характер патогенетической терапии и границы ее допустимости;
7. дать объективную оценку непосредственных и отдаленных результатов лечения.

Даже краткое перечисление возможностей этого функционального метода исследования позволяет утвердить перспективность его применения практически во всех разделах стоматологии (А. А.Прохончуков, 1975, 1980; Н. К. Логинова, 1977; Р. И. Михайлова, 1977; Р. Я. Царе, 1978, и др.).
Заслуживают внимания и морфологические методы исследования. Для этой цели используется биопсийный материал (кусочки слизистой десны) и мазки-отпечатки со слизистой оболочки
полости рта, а также содержимое карманов. В качестве критериев цитоморфологической и цитохимической оценок используют количественный и качественный состав клеточных элементов, распределение ферментов и биополимеров в различных структурах соединительной ткани и эпителия. Методики изготовления препаратов и их окраски изложены в соответствующих руководствах (Г. А. Меркулов, 1969; А. И. Кононский, 1976; Д. Глик, 1950; Р. Лилли, 1969, и др.).

Широкое распространение в пародонтологии эти методы не получили, поэтому мы не даем их подробной характеристики. Для уточнения диагноза заболевания нередко приходится прибегать к консультациям других специалистов:

терапевта, эндокринолога, невропатолога, психоневролога, дерматовенеролога и др. С их помощью обычно удается выявить фоновую патологию и наметить комплекс мероприятий по лечению соматического заболевания и патологии пародонта. После таких консультаций часто появляется необходимость в проведении дополнительных исследований (биохимических, иммунологических, цитологических и пр.), позволяющих более дифференцированно провести терапию заболевания. В этой связи наиболее правильно каждого больного с патологией пародонта поместить в терапевтический стационар для полного клинического обследования. Однако из-за значительной распространенности заболевания обычно проводят обследование амбулаторно с привлечением соответствующих специалистов.