Специфические стоматиты — Волчанка

0
348

Волчанка (lupus vulgaris).

Туберкулезная волчанка поражает преимущественно кожу лица; нередко процесс по протяжению распространяется на красную кайму губ и слизистую оболочку рта. Изолированные поражения только слизистой оболочки рта встречаются редко. Возможно первоначальное возникновение волчанки на слизистой оболочке носа или полости рта, а затем переход ее на кожу.

Самая частая локализация волчанки в полости рта десна верхней челюсти в области фронтальных зубов, верхняя губа, твердое и мягкое небо ( 95), реже волчанка возникает на других участках слизистой оболочки. Основной элемент поражения — специфический туберкулезный бугорок (люпома) мягкий, красного или желтовато-красного цвета, размером 1 — 3 мм. Бугорки растут по периферии, а в центре легко разрушаются, образуя язвы различных размеров с мягкими отечными малоболезненными краями. Бугорки располагаются скученно, большими группами. Весь очаг поражения имеет вид поверхностной язвы, покрытой ярко-красным или желто-красным налетом, папилломатозными легкокровоточащими разрастаниями, напоминающими малину. При глубоком поражении костная ткань межальвеолярных перегородок разрушается, зубы становятся подвижными и выпадают.

Пораженная губа отекает, увеличивается в размере, покрывается обильными кровянисто-гнойными корками, после удаления которых обнажаются язвы. Возникают также болезненные трещины на губах.

Регионарные лимфатические узлы увеличиваются и уплотняются. В отличие от сифилиса отмечается их болезненность. Реакция Манту в большинстве положительная
(но не всегда). В язвах микобактерии туберкулеза обнаруживаются очень редко даже при многократных исследованиях.

У больных с длительно текущим волчаночным процессом развиваются на месте поражения гладкие рубцы. Вез лечения процесс длится неопределенно долго. Если лечение не проводится, то на рубцах могут возникнуть свежие бугорки. Очаги волчанки во рту нередко осложняются вторичной инфекцией, вызываемой гноеродными кокками, грибами Candida и пр.

Озлокачествление волчаночных язв при локализации их в полости рта или на губах возникает в 1 10% случаев.

При патогистологическом исследовании обнаруживаются типичные туберкулезные бугорки с эпителиоидными клетками, гигантскими клетками Лангганса и лимфоцитами по периферии. Казеозный некроз отсутствует или выражен слабо. Воспалительный инфильтрат состоит из лимфоцитов и плазматических клеток. Микобактерии туберкулеза содержатся в незначительном количестве и обычно не обнаруживаются.

Дифференцальная диагностика. Туберкулезную волчанку следует отличать от бугорков при третичном сифилисе. Сифилитические бугорки отличаются плотностью, края язв при сифилисе плотные, ровные, а при волчаночных язвах более мягкие, изъеденные. Сифилитические бугорки повторно на рубцах не высыпают. Повторные высыпания на рубцах дифференцируют с актиномикозом.

Милиарно-язвенный туберкулез на слизистой оболочке рта развивается вторично в результате аутоинокуляции микобактерии туберкулеза из открытых очагов инфекции, чаще всего из легких, при тяжелом, прогрессирующем течении процесса. По сведениям клиницистов среди больных туберкулезом легких у 0,05 1,5% имеются туберкулезные поражения полости рта. По данным вскрытий патологоанатомических отделений туберкулезных лечебных учреждений, поражение полости рта наблюдается в 15 27% случаев. В таких  учреждениях постоянно проводится работа по исследованию заболеваний.

Микобактерии туберкулеза, выделяясь в значительном количестве с мокротой, внедряются в слизистую оболочку в местах травм. На месте внедрения развиваются типичные туберкулезные бугорки, после частичного распада которых образуются язвы. Локализуются язвы в местах наибольшего травматизма. Это чаще всего слизистая оболочка щек по линии смыкания зубов, спинка и боковые поверхности языка, мягкое небо. Количество язв обычно 1 -3.

Вначале образуется небольшая язва, которая растет по периферии, достигая иногда больших размеров. Язвы обычно неглубокие, с неровными подрытыми мягкими краями. Дно ее и края имеют зернистое строение, за счет нераспавшихся бугорков, покрыто желтовато-серым налетом. Язвы, как правило, очень болезненные. Окружающие ткани отечны, вокруг язвы иногда можно обнаружитьмелкие абсцессы так называемые зерна Треля. При длительном существовании язвы и вторичном
инфицировании края дно ее уплотняется. В этих случаях большие язвы на щеках приводят к внешней асимметрии лица за счет плотного окружающего инфильтрата. На
языке или на переходной складке язвы могут принимать щелевидную форму, когда дно язвы шире входного отверстия. Регионарные лимфатические узлы вначале могут не прощупываться, в дальнейшем они пальпируются как увеличенные, эластически плотные, болезненные.

Внешний вид больного часто наводит на мысль о тяжелом общем заболевании, отмечаются исхудание, одышка, потливость, субфебрильное повышение температуры, изменения в анализе крови. Реакция Манту часто отрицательная.

В соскобах с язв при цитологическом исследовании находят гигантские клетки Лангганса и элителиоидные клетки. Нередко удается обнаруживать микобактерии туберкулеза.

При патогистологическом исследовании выявляется картина типичных туберкулезных бугорков с казеозным некрозом и неспецифическим воспалительным инфильтратом вокруг. Обычно в препаратах обнаруживаются микобактерии туберкулеза.

Иногда больные, страдающие даже тяжелыми формами туберкулеза легких, не знают о своем заболевании. Возникновение язв на слизистой оболочке полости рта приводит их к стоматологу. В подобных случаях главная его задача поставить правильный диагноз и без промедления направить больного на лечение к фтизиатру.

Дифференциальная диагностика проводится с травматическими, трофическими, гуммозными язвами, раком, язвенно-некротическим стоматитом Венсана.

Лечение.

В основном общее и проводится в специализированных противотуберкулезных учреждениях. Местная терапия направлена на устранение травмирующих факторов, лечение зубов и пародонта. Применяются также антисептическая обработка язв и всей полости рта против вторичной инфекции, обезболивающие аппликации, ротовые ванночки.

В последнее время появились новые противотуберкулезные препараты антибиотики группы рифампицина (рифарен), производные гидразида изоникотиновой кислоты (этионамид), метазид, салюзид, апбутол, либутол, этамбутол, протионамид, кавизид. Эффективно для заживления припудривание этими препаратами элементов поражения в полости рта.

Противоэпидемические мероприятия.

Если ведется прием в специализированном противотуберкулезном учреждении, необходимо исключить пересечение потоков инструментов от больных (чистых и отработанных), чтобы не было возможности реинфекции. Лоточки с инструментарием замачивают в 2%-ном растворе Deconex, лизоформина на 30 мин, 4%-ном растворе хлорамина на 1 час. Затем промывают проточной водой стерилизуют в сухожа-ровом шкафу 1 час при температуре 180°. Мелкий инструментарий замачивают в емкости с 4%-ной перекисью водорода, при подозрении на туберкулез на 90 мин. Чтобы не было распространения инфекции одноразовые шприцы замачивают в 5%-ном растворе хлорамина на 1 час, затем канюли шприцов отрезают и выбрасывают шприцы (наилучшим вариантом является утилизация шприцев и игл с предварительной их изоляцией от окружающей среды например, путем цементирования), чтобы не было возможности повторного использования.

ПОДЕЛИТЬСЯ
Специалист по здоровью
Жизнь коротка, путь искусства долог, удобный случай скоропреходящ, опыт обманчив, суждение трудно. Поэтому не только сам врач должен употреблять в дело все, что необходимо, но и больной, и окружающие, и все внешние обстоятельства должны способствовать врачу в его деятельности.