Протезирование при костных дефектах нижней челюсти

Новым звеном в ортопедическом лечении челюстно-лицевых ране­ний нужно считать восстановление функций нижней челюсти при не­сросшихся переломах (ложные суставы). Известно, что ложные суставы могут наблюдаться в разных отделах нижней челюсти.

Следовательно, с точки зрения возможного хирургического и ор­топедического лечения следует рассматривать три группы перело­мов:

• 1) несросшиеся переломы в пределах зубного ряда при наличии на отломках зубов;
• 2) несросшиеся переломы в пределах зубного ряда при наличии беззубых отломков;
• 3) несросшиеся переломы за зубным рядом.

При выборе метода лечения в случае челюстно-лицевого   ранения с не сросшимся переломом основным законом является   обязательный учет возможного исхода. Если до ранения у пациента использовались брекеты, то их необходимо будет снять на время лечения. Нужно помнить, что, как правило, восстано­вить в более или менее удовлетворительной степени функции нижней челюсти при несросшемся переломе протезов нельзя и основным мето­дом действительного, а не иллюзорного восстановления функций челю­сти является костнопластическая операция. Однако   успех   последней, как известно из опыта, находится в прямой зависимости от возможной иммобилизации фрагментов челюсти и трансплантата:   чем более со­вершенна иммобилизация, тем в большем проценте случаев наступает благоприятный исход   костнопластической   операции.   Это   обязывает весьма осторожно относиться к оставшимся на челюсти  зубам, так как лишь они обеспечивают   необходимую   иммобилизацию   отломков и трансплантата в послеоперационном периоде. Надо учитывать, что каж­дый зуб, являющийся опорой для протеза, вследствие перегрузки гиб­нет, а при наличии дополнительной нагрузки опорного   зуба при не­сросшихся переломах гибель зуба во много раз ускоряется. Поэтому наложение протезов при несросшихся переломах должно производиться только в исключительных случаях по особым показаниям. Основным показанием является полное исключение возможности когда-либо про­вести костнопластическую операцию. Все изложенное является обяза­тельным главным образом при несросшихся  переломах  ниж­ней  челюсти  в  пределах  зубного  ряда  в  случае на­личия на отломках зубов.

При таких переломах возможности для операции наиболее благо­приятны. Поэтому в процессе лечения при ранениях этой группы нужно стремиться сохранить зубы на каждом отломке до костнопластической операции и не накладывать каких-либо протезов, перегружающих или даже ослабляющих опорные зубы.

Если же имеются абсолютные противопоказания к костнопластиче­ской операции, то при несросшихся переломах нижней челюсти в пре­делах зубного ряда при наличии на отломках зубов могут быть при­менены отдельные виды протезов, в конструкции которых предусмотре­но максимальное исключение перегрузки опорных зубов. Это может быть достигнуто только подвижным соединением отломков, ча­ще всего съемным протезом. Ни в коем случае нельзя применять непо­движное соединение отломков мостовидными протезами. В первом слу­чае оставшиеся опорные зубы гибнут постепенно, во втором – через очень короткое время.

Протезы с подвижным соединением предложены рядом авторов

И. М. Оксман разработал две конструкции шарообразного соединения частей про­теза при ложных суставах: протез с одпосуставным соединением и протез с двусуставным соединением. В первом случае изготовленный по обычной методике протез с кламмерной фиксацией распиливают на месте ложного сустава. В большую часть протеза вваривают стержень со свободным концом в виде шарика, в меньшую часть – коробочку (из стальной гильзы), открытую сверху, которая имеет крышку, вдвигающуюся на пазах. Коробочку заполняют амальгамой и части протеза соединяют так, чтобы шарик одной части протеза поместился в коробочку. Коробочку закрывают крышкой и протез устанавливают на челюсть на 15 – 30 мин; в это время больной двигает челюстью, раз­говаривает и др. В результате в амальгаме создается путь, который проделывает ша­рик, соответствующий смещениям фрагментов челюсти во время функции.

Протез с двусуставным сочленением отличается от предыдущего тем, что части про­теза соединяются стержнем, имеющим на концах шаровидные головки диаметром 4 – 5 мм.

Технология изготовления протеза следующая. По слепку изготовляют пластиночный протез с кламмерной фиксацией. Готовый протез распиливают в месте дефекта. На оральной стороне протеза, отступя на 1 – 2 мм от распила, в каждой части высверлива­ются углубления диаметром 7 мм. В углубление вкладывают амальгаму и шарик, отвер­стия закрывают специально приготовленными гильзами из стали. Протез устанавливают на челюсть, и больной в течение 15 – 30 мин им пользуется. За это время создаются суставы соответственно перемещениям фрагментов челюсти. Протезы накладывают окон­чательно после затвердевания амальгамы.

Разгрузка опорных зубов при использовании шароамортизационного кламмера, при­меняемого нами, достигается тем, что кламмер, головки которого вводят во впадины коронки зубов (одна головка расположена на лингвальной стороне коронки зуба, дру­гая – на щечной), имеет возможность удерживать .протез во всех смещенных положе­ниях его, обусловленных разными путями движения отломков, не вовлекая в движение зуб. Это происходит потому, что головки, входящие во впадины, имеют меньшие раз­меры, нежели сами впадины. Кламмер принимает положение, точно соответствующее движению отломка, на зубе которого он фиксирован, и этим в значительной мере ос­вобождает его от перегрузки.

В. Копп предложил три конструкции протезов при ложных суставах.

В протезах первой конструкции между обеими частями протеза имеется стальная пластинка, укрепленная с боков штифтами. Этим обеспечиваются вертикальные дви­жения.

В протезах второй конструкции оба .отверстия в стальной пластинке соединены в длинную прорезь. Это позволяет совершать горизонтальные движения.

Протез третьей конструкции состоит из ромбовидного штифта, прикрепленного к ко­ронке. На этот штифт надевается металлическая трубка, которую вваривают в протез.

Б. Р. Вайнштейн предложил оригинальную конструкцию протеза, в котором сталь­ная пружина, соединяющая две части протеза, обеспечивает возможность движения отломков во всех направлениях. Протез предварительно распиливают в области дефек­та, фиксируют на зубах кламмерами. В части протеза вваривают гильзы, оставляя про­свет между ними, в отверстия вставляют стальную пружину, которая действует как универсальный шарнир.

При несросшихся переломах нижней челюсти второй группы – пере­ломах в пределах зубного ряда при наличии беззубых отломков – техника протезирования значительно отличается вследствие отсутствия зу­бов на одной стороне челюсти. На этой стороне челюсти уже нечего ох­ранять от перегрузки, поэтому лабильное крепление протеза с оставши­мися зубами следует применять с целью их разгрузки.

При несросшихся переломах третьей группы – переломах за зуб­ным рядом – нужды в применении ортопедических аппаратов не име­ется, так как нет нарушений функции зубочелюстной системы.