заболевания слизистой с аутоиммунным генезом

0
345

ХРАС одно из наиболее часто встречающихся заболеваний слизистой оболочки полости рта, длительно текущее,
с трудом поддающееся лечению. Поэтому знание причин возникновения, особенностей лечения и профилактики ХРАС
необходимо врачу-стоматологу.

ХРАС характеризуется периодическими обострениями с высыпанием афт и ремиссиями. Болеют лица обоего
пола, возраст значения не имеет.

Этиология заболевания окончательно не выявлена. В его возникновении имеют значение следующие факторы:

а)   аллергические заболевания, сопровождающиеся гипер
чувствительностью к лекарственным,
пищевым, микробным и
вирусным аллергенам;

б)   нарушения
функции желудочно-кишечного тракта;

в)   респираторные
инфекции;

г)   травма
слизистой оболочки полости рта.

д)   доказана связь ХРАС с заболеваниями крови и с
дисбактериозом (в 100 % случаев).

Патогенез ХРАС достаточно изучен. Существует взаимосвязь между
тяжестью клинических проявлений заболевания с состоянием
местного и общего иммунитета. Более легкому течению заболевания (фибринозная форма) сопутствует
существенное снижение содержание лизоцима в слюне, падение уровня
секреторного иммуноглобулина A
(S-Ig А) и
ослабление

функциональной активности противомикробных антител к стрептококку и стафилококку, что приводит к
резкому увеличению количества
зеленящего стрептококка на поверхности пораженной слизистой.

Тяжелым клиническим формам ХРАС
(рубцующаяся и деформирующая), помимо
снижения уровня лизоцима, присуще уменьшение общего количества иммуноглобулинов
в слюне.

Такой сдвиг местного иммунитета сопровождается выраженными сдвигами
качественного состава микрофлоры полости рта, дисбактериозом. Появление в
полости рта таких представителей микрофлоры,
как кишечная и спороносная палочки, дрожжепо-добные грибы или их ассоциации с патогенным стафилококком
свидетельствуют о значительном ослаблении сопротивляемости организма.

В свою очередь
измененная микрофлора, образуя токсины и другие продукты метаболизма, оказывает угнетающее действие на различные звенья иммунологической защиты.

Тяжелые формы стоматита протекают на фоне существенно измененной неспецифической реактивности
организма: угнетения фагоцитарной и
переваривающей функции нейтрофилов, снижения комплементарной и бактерицидной активности сыворотки крови. У больных этой группы нередко наблюдаются
сочетанные дисбак-териозы в полости
рта и толстом кишечнике, изменение активности кишечных ферментов,
явления бактериемии.

Для больных ХРАС характерно наличие гиперчувствительности замедленного типа к бактериальным и тканевым
антигенам. Наряду с повышенной
чувствительностью к микробным антигенам при рубцующейся и деформирующей формах стоматита выявляется гиперчувствительность к антигенам слизистой
оболочки полости рта (аутоиммунный компонент).

Деструктивные изменения, происходящие в слизистой оболочке полости рта, при тяжелом течении стоматита на фоне
сниженной иммунологической защиты
приводят к накоплению аутоантигенов и
развитию иммунопатологических реакций немедленного и замедленного типа, обусловливающих рецидивы
заболевания.

Клиника. Элемент
поражения в развившейся стадии афта округлой
или овальной формы, до5 мм
в диаметре, покрыта фибринным
налетом, располагается на гиперемированной отечной слизистой ( 70).

В продромальном периоде больные отмечают жжение, боль, парестезию в месте возникновения афты. Вначале
появляется резко ограниченное,
гиперемированное пятно овальной или округлой формы, которое через несколько часов слегка приподнимается над окружающей слизистой. Спустя несколько часов пятно
эрозируется и покрывается
фибринозным налетом. Излюбленная локализация афт переходная складка, боковые
поверхности языка, слизистая губ и
щек. По мере нарастания тяжести заболевания количество афт увеличивается, а период заживления удлиняется
с 7 10 дней до 2 4 недель.
Особенностью заболевания являются частые рецидивы, интервалы между ними
составляют от нескольких дней до
месяцев. Общее состояние пациентов обычно не страдает, однако частые рецидивы приводят к нарушениям со стороны
нервной системы (неврастении). У
больных развиваются апатия, нарушение сна, головная боль, канцерофобия.

По степени тяжести
выделяют три формы:

Легкая форма афты
одиночные (чаще одна), малоболезненные, покрыты фибринозным налетом.

Средней тяжести афт немного, они резкоболезненны, регионарные лимфатические узлы увеличены, подвижны, болезненные при пальпации. Эпителизация происходит в течение 7-10 дней.

Тяжелая форма характеризуется
множественными высыпаниями афт, рецидивы
частые, почти непрерывное течение.

В первые дни
заболевания температура может повышаться до 37,2 38°, появляются слабость, головная боль, адинамия, апатия. Афты
резкоболезненны даже в покое.

В динамике развития заболевания отмечается сезонность периодов обострения (осень весна, как при
заболеваниях ЖКТ), постепенное
увеличение количества рецидивов в течение года вплоть до перманентной (в отдельных случаях) формы течения.

Выделяют несколько клинико-морфологических форм хронического рецидивирующего афтозного стоматита.

Фибринозная форма характеризуется появлением очаговой гиперемии,
через несколько часов в этом участке отмечается выпот фибрина без образования единой пленки. Процесс
может претерпеть обратное развитие или перейти в следующую фазу деструкцию эпителия, появление афт, покрытых налетом.

Типичная форма встречается наиболее часто. На слизистой полости рта появляются афты Микулича в количестве 1-3,
малоболезненные. Общее состояние не
страдает. Заживление происходит в течение 10 дней.

Гландулярная форма изменения наблюдаются в паренхиме мелких слюнных желез или стенках выводных
протоков. При поражении паренхимы
желез появляется выбухание слизистой с последующим изъязвлением этого участка.
Воспаление стенки выводного протока
малой слюнной железы приводит к увеличению железы, выводное отверстие увеличивается и зияет. Слизистая изъязвляется.

Язвенная или рубцующая форма характеризуется появлением афт Сеттона на слизистой полости рта. Афты
Сеттона -это глубокие язвы, с
неровными краями, болезненные при пальпации. Заживление происходит с
образованием рубца, полная зпителизация
наступает на 20 25-й день. Общее состояние нарушается температура повышается до 38°, наблюдаются вялость,
разбитость, адинамия, апатия.

Деформирующая форма более
тяжелое проявление афт Сеттона.
Наблюдаются более глубокие деструктивные изменения соединительной ткани, в процесс вовлекаются
собственно слизистая и подслизистый
слой. На месте заживления язв образуются глубокие, плотные рубцы, деформирующие слизистую оболочку мягкого неба, небных дужек, языка, углов рта,
вплоть до мик-ростомии. Афты
рубцуются медленно, в течение 1,5-2
месяцев.

Диагностику осуществляют на основании данных анамнеза и клинической
картины. Больные ХРАС часто страдают заболеваниями ЖКТ (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, колиты). Отмечается положительная
кожно-гистаминовая проба. Кожно-аллергические
пробы, как правило, положительны к одному или нескольким аллергенам. Цитология неспецифична.

Дифференциальная диагностика

1.
С
хроническим рецидивирующим герпетическим стоматитом, для которого характерны
афтозные высыпания в полости рта, на
губах и коже приротовой области. При ХРАС никогда не поражается красная кайма губ и кожа лица, афты не
сливаются, нет гингивита.

2.
С
многоформной экссудативной эритемой, для которой характерен ложный полиморфизм высыпаний эритема, пузыри подэпителиальные, эрозии, на губах кровянистые
корочки. При ХРАС не бывает полиморфизма элементов.

3.
С
хроническими травматическими эрозиями и язвами вследствие вредных привычек. Эрозия при травме чаще неправильной формы, гиперемия и болезненность
незначительны.

4.   С вторичным сифилисом, для которого характерно
появление
крупных одиночных папул,
безболезненных, расположенных на
инфильтрированном, плотном
основании. Решающим является
серологическое и бактериоскопическое
исследование.

5.
С
медикаментозным стоматитом характерны разлитое катаральное воспаление слизистой полости рта, пузыри, пузырьки, эрозии и язвы. В анамнезе прием лекарственных
препаратов.

6.
С
гингивостоматитом Венсана для данного заболевания характерно острое начало,
чего нет при ХРАС, язвенно некротическое
поражение десневого края и слизистой.

7.
С афтами
Беднара, которые встречаются только у детей в первые недели жизни в области
твердого и мягкого неба, располагаются
симметрично (обычно вследствие применения соски большого размера),
никогда не рецидивируют.

Лечение

Местное лечение в период обострения процесса проводится обезболивание слизистой растворами лидокаина 2 %-ным, 2 -4%-ным
раствором пиромекаина, 2-5 %-ной пиромекаиновой мазью, препаратами
прополиса и др.

Начинают лечение с устранения
местнораздражающих факторов.

Для удаления фибринозного налета используют аппликации растворов ферментов трипсина, химопсина, ДНКазы,
рибонук-леазы (в течение 10-15 мин со сменой тампонов каждые 2 -3 мин). Антисептическая обработка проводится
растворами традиционных антисептиков
0,02 %-ного раствора фурацилина и этакридина лактата, 0,06 %-ного раствора
хлоргексидина, 0,1%-ного раствора димексида и др.

Применяют средства, стимулирующие местный иммунитет: 1% -ный раствор нуклеината натрия, 5 и 10 %-ная
метилурацило-вая мазь, раствор лизоцима, препараты прополиса. Из физических факторов КУФ, лазерное излучение (особенно
эффективно).

В продромальный период или в первые дни появления элементов эффективно местное применение растворов
димедрола 1%-ного и супрастина
2,5%-ного, которые значительно уменьшают местную воспалительную реакцию и оказывают обезболивающее действие.
Хороший эффект дает использование противовирусных препаратов 1%-ной теброфеновой, 0,1%-ной
бонафтоновой, 0,5%-ной флореналевой и других мазей.

Для ускорения эпителизации применяют аппликации кера-топластических средств: каротолин, солкосерил,
масляные растворы витаминов А и Е,
раствор хонсурида, который можно вводить и под элементы. Применяют аппликации коллагеновых пленок с различными лекарственными веществами, в частности
с корти-костероидными препаратами,
анестетиками, димедролом и др.

Необходимо обратить внимание на постоянное соблюдение гигиены полости рта, а также санацию полости рта
(расширенную санацию проводят в межрецидивный период).

Общее лечение.

В период обострения:

1)
десенсибилизирующая
терапия кларетин, супрастин, кестин,
фенкарол по 1 т. х 2 раза в день в течение месяца. 30 % -ный раствор тиосульфата натрия по 10 мл в/в, 10 инъекций
на курс лечения;

2)
вит. U по 0,05 х 3 раза в день, курс лечения 30 40
дней. Стимулирует эпителизацию;

3)
в тяжелых
случаях назначают малые дозы кортикосте-роидных препаратов 15 20 мг преднизолона в сутки (3 т. утром и 1 до обеда). Доза снижается на 1 т.
каждые 5 дней с начала эпителизации;

4)
витаминотерапия,
особенно аскорбиновая кислота, повышающая
резистентность организма к инфекциям;

5)
диетотерапия;

6)
симптоматическая
терапия после консультаций с другими специалистами.
Основное внимание уделяется лечению заболеваний желудочно-кишечного тракта. Для борьбы с дисбактериозом назначают длительно курсами препараты,
восстанавливающие нормальную микрофлору (ацилакт, бактисуптил, бификол, колибактерин, бифидумбактерин), пищеварительные
ферменты -мезим, фестал и др.

В межрецидивный период для профилактики
обострений проводятся следующие
мероприятия:

• плановая санация полости рта на реже 2 раз в год;

• диспансерное наблюдение при средней степени
тяжести заболевания 2 раза в год, при
тяжелой 3 раза в год;

• комплексное обследование;

• комплексное
противорецидивное лечение: противоаллергическое,
поливитамины, физиотерапевтическое, санаторно-курортное лечение,
диетотерапия;

• гистаглобулин по 2 мл 2 раза в неделю
внутримышечно, 6-10 инъекций на курс лечения;

• для
стимуляции иммунитета левамизол (декарис) по 0,15 х 1 раз в день, на курс лечения 3 капсулы. Через 3-5 дней курс
лечения повторяют. Всего три курса лечения. Т-активин, препарат из тимуса
крупного рогатого скота, по 40 мкг в сутки, подкожно или внутримышечно, курс 10 инъекций. Тактивин

ускоряет сроки
эпителизации, увеличивает продолжительность ремиссий (назначают только в случае подтвержденной с помощью
иммунологических тестов сниженной резистентности у пациента). В настоящее время предпочтение отдают
иммуномодуляторам (корректорам),
которые действуют избирательно в зависимости от уровня иммунологического ответа
организма (например, препарат ликопид).

У некоторых больных получен положительный эффект при использовании бактериальных аллегенов
стрептококковой группы. На курс лечения назначают 25-30 инъекций в разведении 1:10 000,1:1000,1:100,1:10 (делается по 4 5
инъекций каждого разведения).

Мы получили положительные результаты после повторного оспопрививания при
условии, что оспа привилась. Если прививка оказалась неудачной, то эффекта получено не было. Во избежание бурной реакции на оспопрививание повторно прививку
проводят не ранее чем через 7 дней после предыдущей.

Прогноз заболевания для жизни благоприятный, полное выздоровление имеет место примерно у 50% больных.

ПОДЕЛИТЬСЯ
Специалист по здоровью
Жизнь коротка, путь искусства долог, удобный случай скоропреходящ, опыт обманчив, суждение трудно. Поэтому не только сам врач должен употреблять в дело все, что необходимо, но и больной, и окружающие, и все внешние обстоятельства должны способствовать врачу в его деятельности.